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王岳:正解新时期的医患关系——消极保护or积极改变?

发布时间:2016-6-30      来源:027dns      阅读次数:793

来源:医脉通;记者:刘建欣;摄影:朱建华

 

本文整理自北京大学医学人文研究院王岳6月18日在中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会(CPOS)2016年学术年会“医学人文专场”的报告。

 

最近我们非常不愿意看到的一些悲剧新闻,大家都已经看到了。中国医患的这种恶性冲突,已经是我们不能回避的事实。

 

前段时间,最高人民法院开了一个研讨会。最高院相关领导谈到了广东的杀医血案,一些人就说这个案件是多么的残忍,砍了很多刀。那位领导说,跟进一下,看后续广东省怎么判这个案子。底下的人说,不用了,行凶者已经跳楼了。

 

我当时就在想,如果一个行凶者在杀医生之前就做好了自杀的准备,法律是否对他还有震慑作用?大家想一想。除非我们恢复“诛九族”(现场笑)……当然你们也笑了,因为显然这是不可能的。

 

我经常跟我的研究生说,人类从不怕出问题,人类怕的是遇到问题却想不出解决的办法。几年前我在网上看到胡大一教授的一个观点,在这里我想引用一下。

 

中国南方国际心血管病学术会议记者招待会上,著名心血管病专家、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授忍不住“跑题”,义愤填膺地说,医生对“可查可不查的一定要查,可救可不救的一定别救”言论,居然是掌声一片!

 

“医生们为什么鼓掌,我估计可能是觉得这样说很解气,现在医疗纠纷多,这样做也许对医生是一种‘消极保护’!”胡大一激动地说,问题是如果真的放任医生滥开检查、见死不救,那我们还要医学和医生干什么?

 

胡大一说,医学不是理工科,不是纯粹的生物医学,而是一门人文科学。如果医学甚至法学丢掉了人文精神,那就变得非常苍白,非常可悲!他呼吁,医疗界要倡导医学人文精神,医生一定要有为病人服务的理想。

 

现在杀害医生的新闻已经不算新闻了,我觉得最值得我们反省的是,为什么网上会有那么多让我们无法理解的跟帖?照理说社会公众应该对杀害医生的行为是同仇敌忾,为什么有那么多“顶”和“赞”呢?我觉得胡大一教授还是抓住了关键。

 

我曾经去到某三甲医院,看到这家医院的手术同意书都改名了,叫手术志愿书,“我志愿做卵巢切除手术,死了算我的。”(现场笑)

 

我随便翻翻这家医院的手术志愿书,居然所有病人签字这一栏都有两个字,你们猜猜是哪两个字?“自愿不行,语气不够,人家医院都是这么让病人写的——“要求切除双侧卵巢”,“要求输血小板……还有个别病人写的是 “强烈要求……(现场笑)

 

我想问问大家,你们觉得要求志愿书能不能让医务人员对病人的法律责任有丝毫的减轻?对,不能,相反,它只会让我们和病人的关系变得越来越紧张,越来越对立,越来越冷漠。

 

我有时候去医院悄悄观察我们那些年轻的临床医生,我都替他们捏把冷汗,为什么?因为你如果不是看他穿着白大褂,很难相信他是一名医生!你听他和病人的对话会觉得好笑。

 

年轻医生战战兢兢,小心翼翼,“你说吧,你想怎么治?”

 

病人一脸的茫然,最后强装笑颜,“大夫,你要是我,你怎么治?”

 

这位医生脸上像刷过胶水一样,绷得紧紧的,面无表情,“说什么?你这个比方不恰当,你是你,我是我。A、B两种治疗方法,优点缺点该说的我都说了,接下来就是你的选择,你选什么,咱们来什么,但是后果自负。”

 

几年前我去首尔大学,看到学生们的被褥工整地叠在床脚,裸露的床板上露出两行汉字——学而不思则罔,思而不学则殆。我一下子明白了这座城市以前为什么不叫首尔叫汉城,我也明白了为什么他们的女总统可以到北京的大学讲台上滔滔不绝讲半天的孔孟之道。

 

今天的中国,最缺少的是什么?我觉得不是知识,更不是技能,而是思想。引用习大大的说法,三观(人生观、世界观、价值观)加一思维模式。

 

刚刚我们探讨的死亡的问题,实际上就是你的世界观。在座的你们可以想一想,你们为什么还要活下去?价值观,打个比方就是,你知道什么是香,什么是臭吗?用一个不太雅观的说法,如果你每天趴在一坨大粪上,你是想办法把它挪开,还要让别人再给你浇一勺?(现场笑)

 

思维模式,你在大街上看到有老人摔倒了,你去扶这个老太太结果她赖上你了。以后你再看见一个老头摔倒了,你还会扶吗?我想多数国人的思维模式是,“你对不起我,就别怪我对不起他”。但正确的思维应该是,“你对不起我,我也绝不能对不起他!我要跟你斗争到底,打官司去,我就不信了!”但问题是,有几个人这么较真?中国人经常说的是,你耽误这功夫干嘛?(现场笑)

 

几年前我去芬兰,芬兰的教授晚上跟我们喝啤酒,老爷子搞食品化学。他跟我说,你们中国留学生不缺知识,也不缺方法和技能,但是我不敢培养中国留学生。

 

我问他为什么,你歧视我们?他说不是,我害怕你们。

 

我问他,你怕我们什么?他说,你们没有牛,却能弄出奶来。

 

这位教授非常仰慕中国的三聚氰胺技术。你们觉得三聚氰胺的发明人缺不缺化学知识?绝对不缺。缺少方法和技能吗?也不缺。他实验室里勾兑的奶可以比牛的奶都香,而且能让政府所有的检测指标一一落空,都查不出来。那是什么问题?就是习大大说的,三观加一思维模式。有些孩子,我看在农村放放牛挺好,顶多祸害一头牛,万一掌握了化学知识,我们国家所有的孩子都尿不出尿来。

 

所以,有时候看看日本和韩国,我就替我们中国着急。为什么我们国家好的东西会在人家国家生根发芽?整个的儒家文化如果用一个字来概括,就是:

 

 

孔子在论语中用了五十多个比喻来形容这一个字,可见在他心目中,这是最重要的一个字。我觉得,今天我们急需找回的,是这两句话:

 

孔子的学生问老师,你整天在台上讲大仁大义,你看今天这个社会,各行各业都不仁不义,你不让我拿回扣,人家发改委的司长都弄了两个亿,我才拿多少?

 

这种思想有没有?太多了。

 

孔子的回答很好,他说,仁离我们远吗?不远。那么它在哪里?仁从来不在别人的身上,仁就在你自己身上。

 

你不是骂别人乱丢垃圾,而是把自己手里的饮料瓶、纸杯带离这个会场,你就做到了。如果一会儿散会,每个人都能做到这一点,这个会场洁净如新,甚至根本不需要安排人打扫。如果每个国民都做到了,这个国家的马路甚至不需要设立垃圾箱。这样的国家在哪儿?日本。到日本的时候我很震撼,可能我在北京脏惯了,所以我到日本不适应。日本的马路太干净了,随便一个地方都可以坐。让我更震撼的是,找垃圾箱都找不到。日本的球迷震撼了西方媒体,日本年轻人看完体育比赛以后,居然自觉地把手里的饮料瓶、垃圾用随身的袋子装走,还把别的国家的球迷丢在看台上的垃圾顺手捡走。

 

这才是孔孟的子孙,做好自己为先。所以孔子把人分成两类,君子和小人。孔子说,君子求诸己,小人求诸人。

 

一个院长找几个主任,说说吧,病人怎么死的,还是母子双亡?

 

急诊科主任、产科主任、新生儿科主任都来了。

 

什么是君子?君子求诸己。第一个人站起来说,院长,我先说。病人最先送到我们急诊科,我们回顾了一下,确实有点儿问题,院长我向你保证,我们会针对这些问题总结出应对办法,今后类似错误一定不再发生。这就是君子。

 

什么是小人?小人求诸人。院长叫我干嘛?病人死了跟我们科没关系,要是有责任也是他们产科的问题。这就是小人。

 

我们大家想想,今天的中国社会,君子思维模式居多,还是小人思维模式居多?

 

我问我们出门诊的学生,你们最不喜欢遇到的是从事什么职业的病人?我的学生列出了医生最讨厌的五大职业,第一位教师,第二位律师,第三位记者,第四位官员,第五位同行。你们同意吗?(现场笑)

 

看样子你们都不太喜欢这五类病人,很正常。那我想问问,你们觉得是谁出了问题?都出了问题?很好,刚才的课白讲了,倒回去。(现场笑)

 

大家普遍的思维模式是,我有错,但他有错就不行,而且还以他的不对作为自己拒绝改变的理由。“你先让他改!你再让他改!你再让他改!等他们都改了,我就要退休了……”(现场笑)

 

什么意思?改谁都行,就别改我,从不照镜子自省,每天就像个红卫兵,自从带上红袖章,穿上绿军装,背上那个装着砖头的挎包,就认为自己是这一块儿最先进的群体,每天在马路上疯疯癫癫,把授业恩师剃成阴阳头,把亲爹亲妈踹折肋骨。终于有一天别人看不下去了,你照镜子!这才发现,自己已经成为这一块儿最脏的群体。

 

所以,我想习大大说的话,国人应该听得懂,不愧是学哲学的,有些话很有深度。空谈误国,实干兴邦。只有每个人出彩,中国梦才能实现。今天的中国最缺的就是做好自己的精神,开车的别抱怨,你把自己的出租车擦干净。炒菜的你也别抱怨,你能不能不用地沟油?医生更不应该抱怨,你每天给病人看病,你的责任比这俩职业都高。你三分钟五分钟一个病人,这就等同于草菅人命。你不怕老头误诊,晚上爬到你床头问你“我怎么死你手上”吗?(现场笑)

 

只有每个人把自己手里的活儿做好,这个国家才有希望。而不是等这个国家别的行业都好了,我们这个行业才会好。

 

所以,我知道你们不喜欢这五类病人,那我还是想问问,你们喜欢的病人是什么样子?医学上有个术语,叫什么,依从性好的病人。(现场笑)

 

可是中国医生最讨厌的学习工具,被中国病人掌握了——它叫百度。今天的病人只要在诊室外一“百度”,就敢回来challenge你们的傲慢,挑战你们的专家权威。“我查了,不对啊!”所以你们恨死他们恨死百度了。

 

而随着互联网的普及,你们会发现,学习型的病人必然会越来越多。当然,最能学的就是我们老师,所以你们当然不喜欢我们。但我想说的是,我们该改变了!因为伴随着学习型病人的增多,父权式的医患关系不可能再维持。

 

什么叫父权式的医患关系?

 

“看着我的眼睛。”

 

病人说,“什么意思?”

 

“你不懂,我懂。听话,你只要信任我,别的你都不用管。按我说的做,乖~”

 

这种医患关系再也不可能维系了,它被一种全新的医患关系替代——基于共同参与下的朋友式的医患关系。

 

信任,是以前维系父权式医患关系唯一的基础。它主要依靠身份产生信任,这个人是医生,自然就有信任。但今天,随着社会的发展,你会发现,单靠身份已经不能够或者不足以维系你和病人之间的信任,而你又必须找到一个稳定信任的东西,它被称为——尊重。

 

你要足够尊重你的病人,像朋友一样,而不是像爹对儿子那样。所以今天我们的医生见到病人应该问一句“有什么我能帮你的吗?”而不是“哪不舒服?我们当然也应该介绍自己,基本的尊重带来基本的信任。

 

但是在信任之外,一样新的东西产生了。这样东西,我个人认为,它比信任对于稳定医患关系的重要性更大,而且越来越大。它被称为——认知共识。就是你必须和你的病人一起就四个专业问题进行分享,以达成高度的认知一致。

 

我建议你做什么手术;

可替代的还有什么治疗方法;

手术如果按照我建议的方式来做会有哪些并发症,最严重的是哪些;

这个手术怎么给你做,新农合报销之后个人要承担多少费用;

 

这四个内容是一项伟大的法律制度,它一夜之间颠覆了父权式的医患关系,使其变为朋友式的医患关系。这就是中国医生平时爱讲的“沟通”,实际上它的术语应该叫做Informed consent,知情同意。

 

这就是欧美人创造的一项法律制度,强迫医生改变自己,必须从讨厌学习型病人转变为培养学习型病人,你必须从繁重的业务流程里挤出一些宝贵的时间,来教育你的病人,是他与你在术前对这个手术和用这个化疗药物的性质和预期达到高度的认知一致。

 

但很遗憾,在中国,知情同意书并没有达到这样的效果。我们的医疗行业错误地把知情同意书理解为免责,所以中消协把我们的知情同意书上的一个条文称为霸王条款,你们都知道是哪句——“发生以上并发症,后果自负”。

 

所以经常有病人拿着笔在那儿抖,为什么?不手术,死的惨,手术了死的更惨……(现场笑)最倒霉的是急诊医生,病人昏迷了,找病人老公签,老公拿着笔抖,最后老公把笔扔了,“我不签,这责任太大了,你爱救不救,有本事你别救!

 

一边说救老婆一边拒绝签知情同意书的现象越来越多,结果到了法院我们才明白,这句话根本不能免责。于是我们又把知情同意书错误地理解为走程序、负担、完成医务处交办的任务。很多医生心里是抱怨签这么多表的,说我们这么忙,签什么签,有用还行,又没用,他们让签就签。所以在医院里经常见到这样敷衍的对付:

 

“别看了,看了你也看不懂,签字儿吧!”

 

“签哪儿啊?”

 

“签什么呀?”

 

“我说什么你签什么……”

 

现在都不说了,直接照底下一行字抄一遍。没出问题病人皆大欢喜,拎包回家,出点儿问题算医生倒霉,病人开始死缠你不放。

 

你这时候跟病人说,缠着我干什么,术前说得多好,哪有没风险的,你这就是不可避免的并发症。

 

病人说,你没说啊。

 

你说,哪没说,这不是你的签字?第六条,手术可能的风险之一,短肠综合征。你现在不就是吗?

 

病人说,短肠综合征,我以为就是肠子短点儿,我想拉肠子哪有不短的呢。你没跟我说清楚啊!你讲了我没理解!

 

医生说什么?你签了就算理解了。你看底下还有一行小字儿呢。

 

病人一看,底下真有一行小字儿,不看还不火冒三丈,看完了彻底崩溃。——病人表示已对上述内容表示理解。病人说,大夫,你是不是早就知道我没理解,你给我下个套儿骗我呢。你等着,你不让我痛快,你也别想痛快。

 

我坐高铁的时候就在思考,为什么高铁从来没人抽烟,是因为听话的老百姓都坐高铁,不听话的都到医院里住院吗?显然不是。

 

因为高铁非常重视宣教,并且和乘客在关系到他们安全的问题达成了高度的认知共识。喇叭里滚动播放,“车厢内禁止吸烟,注意不是说到这儿就完了,“吸烟会导致烟感器启动,导致火车减速停车,导致火车晚点”。

 

晚点!这叫共同关切,所以没一个烟民抽烟,都憋着,憋死我也不抽,因为赶时间呐!(现场笑)

 

请问医生和病人有没有共同关切?再没有职业道德的医生也不希望病人出事,你们承不承认?所以这就是美国JCI的核心,也是唯一提高病人依从性的路径,就叫患者安全。

 

我们北京的一个案子,老头在屋里抽烟,刚把烟卷叼上,打火机还没找着就被发现了。

 

“二号床不许抽!”

 

老头特配合,“不抽,不抽,闻闻,闻闻。”

 

护士刚一走,老头又把烟卷摸出来,打火机拿出来,“不让我抽?谁能管我?!”打火机刚一点着,砰的一声响,一个大火球出现了,全面部烧伤。

 

老头受伤以后要求医院赔钱。医院说,“住院须知写了无烟病房,而且护士还到病房叮嘱你了吧?”

 

老头跟法官说,“是说了不许抽,但她真没说抽完会这样……”

 

法官跟老头说,“如果告诉你了抽完会这样,还抽吗?”

 

老头说,“不抽。”

 

法官又问医院,“你有没有告诉人家抽完会这样?”

 

医院说没有。法院判了医院30%的责任

 

北京的一个产科医生,少说了一句话赔了60多万。这是个二级妇幼保健院,医生跟孕妇说,“你得做唐筛”。

 

孕妇不知道唐筛是什么意思,问医生,“能不做吗?年底了,我现在特别忙,而且已经做了好多检查了。如果要做的话去哪里做?”

 

医生说,“我们医院做不了,你得去三甲医院做。”

 

孕妇听完更不想做了。

 

这家医院的医生就像多数医生一样,“签字!”孕妇真的签——“拒绝唐筛”。

 

好了,现在生出一个唐氏综合症孩子,反过来告医院,法官,她没说过,能糖成这样……”(现场笑请问,现在由谁来举证证明,你已经告诉她了,拒绝做唐筛可能造成的后果。绝不是病人,法官一定让医生来举证。医院拿不出来,赔吧。

 

这家医院吃了官司以后,医务处给所有产科医生电脑里装了一个文件夹,叫特殊告知书。其中有一页就是关于唐筛的,叫唐氏综合症介绍,还配一张彩色照片。在遇到这样的产妇,医生都会劝人家,你先别签字,先看看,不做唐筛就可能糖成这样儿。有哪个产妇在看完以后会跟医生说,这样儿问题不大?(现场笑)

 

所以,我们有很多的问题。更多需要改变的不是病人。这么多年,你们应该有体会,即使是亲生的孩子,“依从性”也不好,你连你的孩子都改不了,怎么能改变病人呢?儿子依从性不好,那你只能改变自己适应儿子。如果你硬要改变儿子,恐怕你们之间会产生父子闹现象。(现场笑)你儿子有可能跟你拍桌子瞪眼睛爆粗口。

 

所以,台湾人很聪明,在网上针对每一个手术放了5-8分钟的视频,美国人现在都用iPad来给病人做宣教。我们更应该在病房区域设置专门的病人学习中心。我们不应该抱怨百度公司乱搞排行榜,因为那是我们改变不了它,那是政府的责任。我们更应该做的,是在电脑收藏夹里,准备一些正确的有关疾病介绍的网站和资料。

 

其实很多从事医院管理的人都会发现,往往医疗投诉都是集中在一个小的群体范围内。一个病人找同一家医院的两个医生看病,为什么往往会做出大相径庭的评价呢?恐怕是我们忘记了“内因”比“外因”更重要的道理吧。

 

回到我们开头所说的,到底是消极保护,还是积极改变?我的演讲到这里,谢谢大家!

 

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